문서명

초기영양평가_소아_ 만18세미만

인적정보

환자 정보

기본 인적정보는 진입 시 환자 컨텍스트에서 자동 채워집니다.

차트번호

환자성명

생년월일

성별

나이

주치의

병동

병실

진단명

1. 영양불량 위험 질환 / 개복 수술 예정

영양적인 위험이 있는 질환이 있거나 개복 수술 예정인지 평가합니다.

영양불량 위험이 있는 질환이 있거나 개복 수술 예정입니까?

해당하는 위험 질환 (복수 선택 가능)

2. 영양불량 외관 평가

피하지방 손실, 근육 손실, 야윈 얼굴 등 영양불량 상태로 보이는지 평가합니다.

피하지방 손실, 근육 손실, 야윈 얼굴 등 환자가 영양불량 상태로 보입니까?

3. 영양 관련 증상 / 식사 섭취

심한 설사·구토, 식사 섭취량 감소, 영양중재 시행, 통증으로 인한 섭취 불가 중 하나에 해당하는지 평가합니다.

아래 증상 중 하나에 해당합니까? (설사≥5회/일 또는 구토>3회/일이 1~3일 지속, 최근 1~3일 섭취량 감소, 영양중재 시행 중, 통증으로 적정 식사 섭취 불가)

해당 증상 상세 (자유 기재)

4. 체중 변화

최근 몇 주~몇 개월 동안 체중이 감소했거나, 1세 미만의 경우 체중/신장이 증가하지 않았는지 평가합니다.

최근 몇 주나 몇 개월 동안 체중이 감소했거나, 1세 미만의 경우 체중/신장이 증가하지 않았습니까?

5. 평가 결과

1~4번 점수를 합산하여 영양위험군을 분류합니다. (최대 5점)

총점 (최대 5점)

영양위험군 분류

6. 영양관리 계획

아동의 전반적인 영양불량 위험을 바탕으로 돌봄 계획을 세웁니다. (복수 선택 가능)

영양관리 계획

기타 영양관리 계획 (자유 기재)

평가 메모 / 특이사항

평가 정보

평가 일시와 평가자를 기록합니다.

평가일자

평가시간

주치의