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매크로
문서명
의사초진기록지(내과)
인적정보
등록번호
-
이름
-
성별 / 나이
-
진료과
-
주치의
-
병동 / 병실
외래
초진일시
2026-06-09 / 19:29
⚠ URL 에
hospCode
,
admissionId
,
sequence
가 없으면 저장 불가합니다.
타병원 의뢰여부
무
유
주호소 (C.C) / 현증세 (P.I)
▶ 현증상
▶ 통증평가
무
유
측정치
▶ 키
cm
▶ 체중
kg
▶ BP
mmHg
▶ PR
/min
▶ BT
℃
▶ RR
/min
병력
PHx / FHx / SHx — 해당사항만 기재
해당사항없음
Hypertension
Diabetes
Tuberculosis
Liver disease
Heart disease
Renal disease
Smoking:
Alcohol:
신체각계조사
ROS — 다중 선택
해당사항없음
General weakness
Poor oral intake
Febrile sense
Chilling sense
Headache
Dizziness
Cough
Sputum
Rhinorrhea
Sore throat
Dyspnea
Chest pain
Palpitations
Anorexia
Vomiting
Nausea
Diarrhea
Constipation
Dysuria
Frequency
RU sense
Others
신체검진 (P / E)
General Appearance
Acutely ill looking
Chronically ill looking
Not so ill looking
Mental status
Alert
Drowsy
Stupor
Semicoma
Coma
HEENT
Anemic Conjunctiva
+
-
Interic Sclerea
+
-
Paratonsillar hypertrophy
+
-
Throat injection
+
-
CHEST
Breath sound:
clear
coarse
Heart sound:
murmur
Crackle
Weezing
ABDOMEN
Soft
Rigid
Flat
Distended
Bowel sound:
Hypoactive
Normoactive
Hyperactive
Tenderness:
+
-
Rebound tenderness:
+
-
Back & Extremity
CVAT
Rt
+
-
Lt
+
-
PTPE
Rt
+
-
Lt
+
-
Others (수술경험 / 복용약)
추정진단 (Impression)
치료계획 (Plan)
작성일자
작성시간
:
주치의
작성간호사
주치의
기관 코드 누락
기본값 지정
초기화
삭제
저장
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