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사용법
의사초진기록지(신생아)
매크로
문서명
의사초진기록지(신생아)
인적정보
등록번호
-
이름
-
성별 / 나이
-
진료과
-
주치의
-
병동 / 병실
외래
초진일시
2026-06-09 / 19:28
⚠ URL 에
hospCode
,
admissionId
,
sequence
가 없으면 저장 불가합니다.
타병원 의뢰여부
무
유
주호소 (C.C) / 현증세 (P.I)
▶ 현증상
출생정보
IUP / 출생체중 / 분만형태
- IUP:
Wk
- 출생체중:
kg
- 분만형태:
NSVD
C/sec
▶ 신체검진
▶ BT
℃
▶ 몸무게
Kg
특이사항
무
유
예방접종력
단계별 접종
완료
미완료
기타
모성 과거력(PHx) / 가족력(FHx) / 사회력(SHx)
병력
해당사항만 기재
해당사항없음
Hypertension
Diabetes
Tuberculosis
Liver disease
Heart disease
Renal disease
Smoking:
Alcohol:
신체각계조사 (ROS) - 증상
해당사항없음
fever
Chilling sense
Poor oral intake
Headache
Dizzness
Nausea
Vomiting
Diarrhea
Sore throat
Abdominal pain
Cough
Sputum
irritability
lethargy
rhinorrhea
nasal stuffiness
이학적 소견
Throat injection
+
-
TM
intact
erythema
bulging
bulla
effusion
Breath sound
상태:
with
without
clear
coarse
expiratory Weezing
inpiratory stridor
rale
Heart sound
상태:
with
without
murmur:
무
유
Abdomen tenderness
Soft
Rigid
Flat
Distended
Bowel sound
Usual
increaed
decresed
Tender point
Skin rash
통증평가 (NIP)
얼굴
0:웃음
1:찡그림
다리
0:정상
1:긴장
팔
0:정상
1:긴장
울음
0:울지않음
1:끙끙댐
2:지속인울음
호흡
0:편안함
1:불규
각성상태
0:조용함
1:깨어있
총점
추정진단 (Impression)
전체상병
치료계획 (Plan)
작성일자
작성시간
:
주치의
작성간호사
주치의
기관 코드 누락
기본값 지정
초기화
삭제
저장