Neo-Survey-form
문서명

간호정보조사지(일반)

인적정보
1. 일반정보
사생활 보호 요구, 정보제공자, 연락처를 입력합니다.
사생활 보호 요구
정보제공자
정보제공자(기타)
휴대폰
비상연락처
관계
주소
2. 사회 및 경제 상태
직업, 종교, 국적, 결혼상태 및 문화·종교 참고사항을 기록합니다.
직업
결혼상태
종교
종교(기타)
국적
국적(국가)
문화적 참고사항
종교적 참고사항
종교적 참고사항(내용)
4. 건강과 관련된 정보
주호소, 발병일, LMP, 의식상태를 기록합니다.
주호소
발병일
LMP
의식상태
3. 입원 정보
입원경로·방법·사유, 알러지, 병력, 수술·투약, 지남력, 의사소통, 정서, 계측, 혈액형을 기록합니다.
입원경로
입원방법
알러지여부
알러지(내용)
입원사유
가족력
가족력(관계)
과거병력
과거병력(내용)
입원 및 수술 경험
수술명
투약상태

지남력

사람
장소
시간
의사소통
정서상태
신장cm
체중kg
ABO type
Rh type
기타
신체사정
계통별 장애, 보조기구, 피부·시력·청력·치아·부종을 기록합니다.
순환기계
호흡기장애
소화기장애
비뇨기장애
신경계장애
보조기구
피부손상
시력장애
청력장애
치아상태
부종
습관
수면, 배변·배뇨, 흡연, 음주를 기록합니다.
수면장애
수면제복용
배변회/일
배뇨회/일
흡연
음주
음주(종류/횟수/양)
    간호정보조사지(일반)