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낙상위험 평가도구_14세 이상

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수술 전 처치 및 간호상태 확인표

수술 안전 확인표

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퇴원간호기록지

입원초기평가지 (내과)

퇴원요약지

입원초기평가지 (외과)

퇴원간호계획지

문서명

입원초기평가지 (외과)

인적정보

URL 에 hospCode, admissionId, sequence 가 없으면 저장 불가합니다.

타병원 의뢰 여부

무유진료의뢰서/의사소견서영상CD검사결과기타

주호소 · 현증세

C.C / P.I

특이사항

병력

해당사항만 기재

해당사항없음HypertensionDiabetesTuberculosisLiver diseaseHeart diseaseRenal disease

Smoking:

Alcohol:

신체각계조사

ROS — 다중 선택

해당사항없음General weaknessPoor oral intakeFebrile senseChilling senseHeadacheDizzinessCoughSputumRhinorrheaSore throatDyspneaChest painPalpitationsAnorexiaVomitingNauseaDiarrheaConstipationDysuriaFrequencyRU senseOthers

외과 전용 평가

Menstruation

폐경 단계

premenopauseperimenopausepostmenopause

2년이내 유방암검진

무유

Palpability

종괴 촉지 여부

무유

신체검진 (P / E)

General Appearance

Acutely ill lookingChronically ill lookingNot so ill looking

Mental status

AlertDrowsyStuporSemicomaComa

HEENT

Anemic Conjunctiva+-

Interic Sclerea+-

Paratonsillar hypertrophy+-

Throat injection+-

CHEST

Breath sound:

clearcoarse

Heart sound:

murmurCrackleWeezing

ABDOMEN

SoftRigidFlatDistended

Bowel sound:

HypoactiveNormoactiveHyperactive

Tenderness:+-

Rebound tenderness:+-

Back & Extremity

CVAT

Rt+-

Lt+-

PTPE

Rt+-

Lt+-

Others (수술경험 / 복용약)

추정진단명

치료계획

퇴원계획

작성일자

작성시간

:

주치의