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문서명

의사초진기록지(산부인과)

인적정보

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타병원 의뢰여부

무유

주호소 (C.C) / 현증세 (P.I)

▶ 현증상

▶ 통증평가

무유

측정치

▶ 키cm

▶ 체중kg

▶ BPmmHg

▶ PR/min

▶ BT℃

▶ RR/min

산부인과 — 월경/임신

Last Menstrual Period / Expected Date of Confinement

- LMP:

- EDC:

(임신주수):

- Menopause:

- 임신여부:

무유

- 임신가능성:

무유

산과력

Gravida / Para / Living / Death / Abortion

G:

P:

L:

D:

A:

분만형태

자궁암검사

무유

특이사항

병력

PHx / FHx / SHx — 해당사항만 기재

해당사항없음HypertensionDiabetesTuberculosisLiver diseaseHeart diseaseRenal disease

Smoking:

Alcohol:

신체각계조사

ROS — 다중 선택

해당사항없음General weaknessPoor oral intakeFebrile senseChilling senseHeadacheDizzinessCoughSputumRhinorrheaSore throatDyspneaChest painPalpitationsAnorexiaVomitingNauseaDiarrheaConstipationDysuriaFrequencyRU senseOthers

신체검진 (P / E)

General Appearance

Acutely ill lookingChronically ill lookingNot so ill looking

Mental status

AlertDrowsyStuporSemicomaComa

HEENT

Anemic Conjunctiva+-

Interic Sclerea+-

Paratonsillar hypertrophy+-

Throat injection+-

CHEST

Breath sound:

clearcoarse

Heart sound:

murmurCrackleWeezing

ABDOMEN

SoftRigidFlatDistended

Bowel sound:

HypoactiveNormoactiveHyperactive

Tenderness:+-

Rebound tenderness:+-

Back & Extremity

CVAT

Rt+-

Lt+-

PTPE

Rt+-

Lt+-

Others (수술경험 / 복용약)

추정진단 (Impression)

치료계획 (Plan)

작성일자

작성시간

:

주치의

의사초진기록지(산부인과)